Välfärdens dilemman i fokus vid Uppdrag Välfärds slutseminarium

Onsdagen den 4 mars hölls slutseminariet för det treåriga forskningsprogrammet Uppdrag Välfärd. Programmet har drivits gemensamt av Entreprenörskapsforum, Fores och Leading Health Care och har blickat bortom frågorna om vinst i välfärden. Hur ska vård, skola och omsorg utföras i framtiden? Hur ska verksamheterna organiseras, styras och utvärderas? Detta var frågor som diskuterades vid slutseminariet med några av Sveriges mest centrala och kunniga personer när det gäller välfärdstjänster.

Unikt samarbete

Eva Fernvall, kommunikationsdirektör Apoteket och ordförande referensgruppen UV, sa i inledningstalet att Uppdrag Välfärd är ett unikt samarbete mellan de tre organisationerna och att det har varit jätteroligt att vara med på den här resan. Hon tyckte att de sju rapporterna som har getts ut är ett viktigt bidrag till debatten om en bättre välfärd och hoppas på fortsatta diskussioner. Enligt Fernvall har politikerna ett ansvar att läsa och ta till sig rapporterna. Hon uppmanade även deltagarna på seminariet att göra detsamma.

– Vi som är här idag bör också fundera över vad vi kan göra för att bidra till att Sveriges har en välfärd i världsklass!

Välfärden ur olika infallsvinklar

Hans Winberg, generalsekreterare Leading Health Care, började med att presentera initiativet till programmet. Han menade att det inte var någon lätt utgångspunkt då de tre organisationerna har olika intresseområden, men att det också har varit intressant och givande med olika infallsvinklar och kompletterande kompetenser.

– Vi har tagit fram forskningsrapporter från både mikro-, makro- och företagsekonomiska perspektiv.

Winberg förklarade även att den relevanta debatten alstras i skärningspunkten mellan styrning på policynivå, ledning på verksamhetsnivå och innovation och utveckling. Även upphandlingsmodeller, verksamhetsutveckling och innovationssystem har varit relevanta faktorer.

– Vad händer i de här skärningspunkterna? Det är det som är intressant. Avslutet på det här forskningsprogrammet är bara slutet på början, menade Winberg.

Sex dilemman

Andreas Bergström, vice vd Fores, fortsatte med att presentera några av de sex viktiga dilemman som forskningsrapporterna har utmynnat i. Ett av dessa är huruvida välfärden ska styras centralt eller lokalt. Han tog upp exemplet med innovationsupphandling som är komplicerat och kräver stora resurser och då är mer lämpat för central styrning. Fördelar med lokal styrning menade Andreas är t ex att vissa beslut måste anpassas till lokala förutsättningar för verksamheterna samt att återkopplingen där är snabbare och att det därmed är lättare att rätta till mindre lyckade lösningar. Andreas poängterade att de sex olika dilemman som presenteras i slutrapporten hela tiden är föränderliga.

– Det finns inte ett enda rätt sätt att lösa dem, utan flera. Det är en utmaning för dem som styr att i varje situation hitta rätt balans.

Problemen måste balanseras

Maria Adenfelt, forskningsledare Entreprenörskapsforum och docent Uppsala universitet, presenterade dilemmat regelstyrning kontra professionellt omdöme. Adenfelt menade att regelstyrning aldrig kan ersätta den professionella avvägningen och situationsanpassningen i varje enskilt fall. En alltför snäv styrning kan dessutom missgynna motivationen hos personalen i välfärdsföretaget.

– Det är viktigt att låta personalen ta ansvar.

Adenfelt tog även upp dilemmat med informationens kvantitet kontra kvalitet som uppstår genom kundvalsystem. Det ställer krav på att aktörerna tillhandahåller, styr och tolkar information och gör den lättillgänglig för brukarna samt att det uppstår ett helt nytt behov av information som måste anpassas då brukarna tolkar information olika beroende på erfarenhet.

Adenfelt skickade med ett antal rekommendationer från forskningsprogrammet såsom att det måste finnas en medvetenhet om att det finns olösliga, inbyggda konflikter i varje välfärdssystem, systemet måste riggas för att balansera problemen, inte undvika dem samt att det måste pågå en ständig förbättring genom att justera de brister som uppstår och upptäcks.

– Uppdrag Välfärd har skapat en medvetenhet om att det finns motsättningar – d v s dilemman.

Bra angreppssätt för en bättre välfärd

Boa Ruthström, chef Arena Idé, var först ut att kommentera slutrapporten. Han började med att säga att anslaget i forskningsprogrammet är väldigt konstruktivt och det finns en polarisering i diskussionen. Han menade att rapporten ger en bra forskningsöversikt och att det är viktigt att, som rapporten gör, lyfta diskussionen. Enligt Ruthström är de tre största utmaningarna i välfärden ojämlikheten inom sjukvården, den ökade segregeringen och försämrade resultaten i skolan samt äldreomsorgen i utflyttningskommunerna.

– Inom t ex skolan har det varit alldeles för mycket detaljstyrning.

Vidare såg Ruthström ojämlikheten i informationen som ett problem. Han menade att vi idag ”googlar” det mesta men att det faktiskt finns en grupp som inte kan göra det. Här måste vårdgivarna hjälpa till. Som avslutning tyckte Ruthström att upplägget med sex dilemma är ett bra angreppssätt för att skapa en bättre välfärd och han trodde att vi kommer att hitta en svensk lösning på det.

Inte en enda lösning

Claes-Fredrik Helgesson, professor Linköpings universitet, har skrivit en av forskningsrapporterna inom Uppdrag Välfärd: Civiliserade marknader? som fokuserar på hur arbetet ska organiseras för att marknader ska fungera. Helgesson menade att eftersom välfärdssystem är väldigt komplexa är det viktigt att belysa dem från olika perspektiv. Dels för att det finns många olika, lika giltiga sätt att förstå kunskapsbaserad evidens, men även för att olika system måste justeras efter de brister som uppstår. Det finns inte en  enda lösning, menade Helgesson.

– Vi kommer alltid att behöva mångvetenskapliga samtal om hur vi ska utveckla välfärden.

Vinst som kvalitetsincitament

Mats Bergman, professor Södertörns Högskola, är författare till rapporten Upphandling och kundval av välfärdstjänster som tar upp problematiken med de upphandlingar och kundvalssystem som används i den svenska välfärden idag. Bergman kopplade resultatet ur forskningsrapporten till några av de dilemman som slutrapporten tar upp, t ex att ha vinst som kvalitetsincitament. Han menade att det är svårt att definiera och mäta kvalitet i välfärden men att vinstincitament kan vara en sporre att upprätthålla god kvalitet.

– Det finns en koppling mellan kvalitet idag och efterfrågan imorgon, t ex genom kundval. Om framtida kunder är lönsamma är god kvalitet idag lönsamt.

Organisatoriska mellanrum

Mats Tyrstrup, forskare Handelshögskolan i Stockholm, har skrivit I välfärdsproduktionens gränsland som introducerar begreppet ”organisatoriska mellanrum”, d v s när människor vars behov inte passar in i hur välfärden organiserats hamnar mellan olika instanser; de får inte de tjänster de behöver, de får inte hjälp i rätt tid eller så är tjänsterna av undermålig kvalitet. Organisatoriska mellanrum är situationen när någon eller något faller mellan stolarna, förklarade Tyrstrup. De uppstår för att enheter har gränser och ansvarsområden och att det med för många sådana blir omöjligt att samverka emellan.

– Det finns det en enorm innovationspotential att förbättra välfärden så att dessa mellanrum inte uppstår.

I paneldiskussionen efter forskarnas presentationer var alla överens om att vi behöver en viss form av ansvarighetsutkrävande men frågan är hur vi kräver detta ansvar och vilken typ av ansvar vi ska kräva. Då det finns många gränser kan det vara svårt att bedöma vilken enhet det tillhör och att det administrativ ibland tar över det vettiga. Det alla var överens om var att människan borde vara i centrum i välfärden.

Modern teknik vs gamla regelsystem

Peje Emilsson, grundare Kunskapsskolan och Silverlife, inledde den efterföljande paneldiskussionen och berättade att han startade Kunskapsskolan för 15 år sedan och menade att det avgörande har varit att kunna öka effektiviteten och släppa fram innovationsmöjligheterna. Hans nästa steg är att starta fyra skolor i Indien.

– Det sker en revolution på utbildningsområdet men regelsystemet är inte i fas med den tekniska utvecklingen.

Enligt Emilsson har de fyra största friskolebolagen de mest överlägsna kvalitetssystemen, mycket bättre än kommunens. Kommunerna ska konkurrera med friskolorna samtidigt som de har en mängd andra frågor att ta hand om. Privata entreprenörer kan släppa loss lite mer och göra lite annorlunda. På Silverlife jobbar Peje Emilsson just nu med hur toaletterna ska se ut på företagets äldreboenden. Här får han möta modern teknik men slåss med antikverade regelsystem. Samtidigt är det kommunerna som automatiskt får utföra uppdragen. Vi privata måste licensiera oss, sa Emilsson. Detta trots att vi är dedikerade, kan visa vägen och skapa nya exportmöjligheter. En fördel med Uppdrag Välfärds rapport är att den har balanserat diskussionen om möjligheter, avslutade han.

Mer makt till brukarna

Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet, inledde sin kommentar ur patientperspektiv och berättade hur patienten vill kunna boka en tid hos doktorn på nätet, skicka en bild på ett blåmärke för bedömning, om vid behov av röntgen – direkt kunna få kontakt med någon med makt att fixa det.

– Varje patient är helt och hållet unik och vill ha vård efter detta oavsett kön, ort eller annan uppdelning. Organisatoriska strukturer kan inte få styra. Om jag bor i Värmland men jobbar i Stockholm, då måste jag ändå kunna få möjlighet till god vård i huvudstaden utan att behöva ringa landstingsdirektören.

Enligt Carlsson är patienten ofta inte intresserad av om verksamheten är offentlig eller privat. Det gäller istället att fundera över vad svensk sjukvård är till för och vad vi är villiga att betala. Hon menade vidare att alltför många hamnar i de organisatoriska mellanrummen.

– Bort med lite fingrar från den politiska syltburken och in med lite mer makt till brukarna till förmån för professionen, avslutade Carlsson.

Problem med offentlig upphandling

Håkan Sörman, vd SKL, lyfte  problematiken med offentlig upphandling. Han ansåg att den inte i tillräcklig grad betonar vad som är bra hos andra att lära sig.

– Stadsmissionens chef sa till mig att hon aldrig mött ett vettigt upphandlingskrav, på så sätt har vi inte nått långt. Nu har dock resultatbegreppet kommit mer i förgrunden.

Sedan lagen om valfrihetssystem (LOV) trädde i kraft har vi numera 150 kommuner som använder den och 50 kommuner till är på väg, medan 50 valt bort det. Så negativt är det inte, det finns också en press på egen regi, sa Sörman. Han sa också att utvecklingen går framåt och resultatet står i centrum.

Attityd och värdegrund

Emma Henriksson, ordförande Socialutskottet (KD), tog utgångspunkt i behovet av attityd- och värdegrundsarbete. Hon berättade om Svea, 91 år, som blir inlagd på nationellt sjukhus och tvingas byta avdelningar och följa rutiner. Om lampan släcks kl 19.30 och barnbarnet kommer på besök kl 20. Hur hanteras det, frågade Henriksson. Inte alltid respektfullt mot patienten konstaterade hon.

– Kan man lagstifta fram att behandla en person med respekt? Vad är det som gör att personalen inte stannar upp och tänker efter? Här behövs inte styrkort, någon måste ta det faktiska ansvaret, sa Henriksson.

Behov av nya styrmodeller

Marika Lindgren Åsbrink, politiskt sakkunnig hos civilminister Ardalan Shekarabi (S) sa att det bör tas fram nya styrmodeller utöver New Public Management (NPM) som hon anser har fått slagsida mot detaljregleringen. Syftet bakom NPM var att avbyråkratisera men har snarare lett till ökad administration. Hon sa också att decentralisering visar effekter på ökad uppföljning och detaljstyrning. Även om innovationer och utveckling är nödvändigt så medför det nya problem. Nya möjligheter skapar nya problem vilket i sin tur kräver nya lösningar, menade Lindgren Åsbrink. Hon lyfte också upp beroendet av att duktiga och drivna individer söker sig till vårdtjänster.

– Lita på att människor vill göra så gott det går. Lita på proffsen.

Lindgren Åsbrink menade att kreativ förstörelse (en populär företeelse bland entreprenöre) inte gagnar den svenska välfärden utan att kontinuitet snarare är mer fördelaktigt.

Den enskilde individen

Anders W Jonsson, ledamot Socialutskottet (C), förklarade vilka lärdomar som går att utröna i studievärlden i förhållande till äldrevårdsomsorgen. Han ansåg att vården i Sverige generellt måste förbättras samt relevansen av kvalitetsuppföljning – den enskilde individen kan bäst bestämma hennes egna behov av vården. Jonsson tyckte också att kommunpolitikerna i varje enskild kommun själva bör avgöra hur den lokala vården bör utformas efter deras egna medborgares behov.

– Makten ska till patienten.

Innovationer en kärnfråga

Daniel Forslund, innovationslandstingsråd (FP), menade att innovationer är en överlevnadsfråga i dagens samhälle och att det är viktigt att det svenska folket tar ett gemensamt ansvar och en samlad insats för förnyelse och innovationer. Han stärkte argumentationen genom att påtrycka att innovationer måste vara en av kärnfrågorna – en ledningsfråga – samt att hinder för dessa måste upplösas. Vidare ansåg Forslund att vårdgivare som arbetar för förändring bör belönas och förklarade vad som kan hända om förändring och innovationer inte prioriteras.

– Risken är att vi hamnar i en situation där vi tror att vi kan lösa allt själva.

Daniel förespråkade att aktivt fasa ut gammal teknik vilket skulle medföra snabbare förnyelse.

Tillgängligheten viktig

Den följande debatten inleddes med en fråga från Entreprenörskapsforums vd Johan Eklund som undrade hur viktigt det är för sjukvårdsföretagen att gå med vinst. Forslund menade att vinst är bra som drivkraft. Även Henriksson höll med om detta. Emilsson tyckte att en större del av den potentiella vinsten bör läggas på sjukvården i syfte att förbättra den. Carlsson ansåg att vinstdebatten kan diskuteras på annat vis – andra perspektiv än ”makten och pengarna” bör lyftas fram. Hon tyckte också att samma utgångspunkt bör lyftas fram inom skolan.

– Tänk nytt, tyckte Carlsson.

Dagens andra fråga berörde hur viktigt det är med tillgänglighet i vården. Jonsson svarade att tillgängligheten är en av akilleshälarna i den svenska sjukvården. Carlsson samtyckte och ansåg även att tid och kraft bör läggas på att information ska nå ut till dem som inte kan nå den själva. Sörman tog till orda och menade att bemötandet av individen inom vården har en bra utgångspunkt i Sverige.

Både den offentliga sektorn och näringslivet bär ansvaret

Från en åhörare kom frågan om tilliten till vård säkerställer det demokratiska systemet, där frågeställaren menade att stora kompetensområden utesluts?

Forslund svarade att fler digitala möjligheter är positivt. Sörman tilltog att beröringskretsen mellan leverantörer och de som ”plockar upp” borde tas bort. Han fortsatte och höll med Forslund om relevansen av digitalisering i det moderna samhället.

– Digitalisering kan komma att revolutionera marknaden.

Lindgren Åsbrink avslutade debatten med att säga att både den offentliga sektorn och näringslivet ansvarar för att skapa system som ger folket det de vill ha.