Olika värden på välfärdens marknader

Marknadernas betydelse har de senaste decennierna fått en allt viktigare roll som organiseringsprincip i produktionen och styrningen av välfärdstjänster inom vård, skola och omsorg. Fredagen den 16 maj lanserades den sjunde rapporten inom Uppdrag Välfärd av Claes-Fredrik Helgesson, professor vid Linköpings Universitet. Rapporten presenterar hur välfärdens marknader bör värdebalanseras och diskuterades av en välinsatt panel. Det blev en diskussion om allt från krognotor och Kent-texter till upphandlingsregler och betygsinflation. 

Claes-Fredrik Helgesson

Claes-Fredrik Helgesson presenterade sin rapport Civiliserade marknader? – Introduktion till ett nytt sätt att förstå och organisera välfärdens marknader. Han inledde med att visa varför den fria marknaden är ett sådant omdiskuterat fenomen. Han menade att en marknad är en pågående organisering och att den formas efter vad vi gör med den. Hur marknaden utformas bestäms utifrån infallsvinkelns perspektiv, dvs olika infallsvinklar ger olika utfall. Claes-Fredrik Helgesson redogjorde utifrån rapporten att marknader inte är, utan att de blir.

– Får vi bara dit en marknad så får vi effektivitet.

Claes-Fredrik Helgesson menade att olika marknader värdesätter olika värden och hur marknader organiseras påverkar hur de olika värdena hanteras. Ibland uppstår värdekonflikter, t ex när en restaurangnota ska delas mellan ett sällskap. Ska den delas lika eller ska den delas exakt efter vem som åt och drack vad? Ska den som avstod från alkohol vara med och dela på vinflaskan?

Vilka värden är då viktiga i välfärden? Begreppet avreglering har använts när ett system öppnas för marknadskrafter. Nu används allt oftare begreppet omreglering, för att markera att det är andra regler som gäller när tjänster produceras på en marknad. För att bestämma vilka värden som är centrala för vård, skola och omsorg krävs en välinformerad debatt enligt Claes-Fredrik Helgesson. Han hänvisade till ett citat ur en av popbandet Kents låtar.

”Dom rear ut mitt hemland‚ konkurrensen ska va fri! Så ta ditt liv i egna händer, ingen lägger sig i.”

Samtidigt noterade Helgesson mer positiva tongångar i t ex propositionen om vårdval i primärvården från 2008 – där kvalitetsutveckling, valfrihet och tillgänglighet omnämnts.

Mats Bergman

Först ut att kommentera rapporten var Mats Bergman, professor vid Södertörns högskola. Han uppmuntrade marknadsbelysningen och tyckte att det behövs fler studier på detta område. Ur ett nationalekonomiskt perspektiv förklarade Mats Bergman att marknadsanalyser ställer frågor som hur är det, hur blev det, hur borde det vara och varför blev det som det blev? Mats Bergman kritiserade den offentliga upphandlingen och menade att den inte är någon bra nationalekonomi.

– Ingen tycker att offentlig upphandling är bra, möjligtvis jurister.

Mats Bergman menade också att New public management är en styrmodell för offentlig sektor snarare än en marknadsmodell.

Malin Appelgren, vice vd Silver Life som nyligen avslutat sin tjänst som kommunalråd med ansvar för äldreomsorgen i Solna stad, menade därefter att det är politikerna som gör värdebalanseringarna. T ex görs detta vid upphandlingar. På ett boende får fem mål mat max kosta 100 kr per dag, det avgör upphandlingsgränsen. Boenden rankas också, de som kan erbjuda två rätter med Dafgårds värderas högre än de som har egen kokerska, det är en förbättring i kvantitet men en försämring i kvalitet, sa Appelgren.

– Genom upphandlingens gränsdragningar skapas också framtiden. Politiker måste tänka mer på hur värden sätts. Jämlikhet och patientinflytande inom vården konkurrerar också, vilket är viktigast?

Anders Morin, ansvarig för välfärdspolitiska frågor på Svenskt Näringsliv, tyckte att rapporten gav en bra beskrivning av välfärdens marknader och betonade att de hela tiden utvecklas. Det går inte att ändra systemet varje år men det gäller att ha bevakning på eventuella oönskade effekter som betygsinflation och antibiotikaförskrivning.

– I styrdokumenten för skolan står att alla elever som går igenom skolan ska nå sin fulla potential. Det är bara det att det finns budgetrestriktioner som gör det omöjligt. Det finns många liknande målkonflikter som inte adresseras.

Anders Morin hävdade värdebalansen sker i det fördolda, vi behöver öka transparensen.

Ulrica Schenström, seniorkonsult Hallvarsson & Halvarsson samt tidigare politisk strateg och statssekreterare (M), sa inledningsvis att ingen politiker lyssnar till forskningsresultat som inte bidrar till att vinna valet. Politikerna i valvinnarbranschen är långt ifrån de som med helikopterperspektiv sätter upphandlingsreglerna, de har inget med varandra att göra.

– Just nu finns en opinion mot vinster i välfärden, men vi kommer inte få ett enda svar om detta före valet. Den politiker som tar diskussionen förlorar och får dessutom Kent emot sig.

Malin Appelgren och Anders Morin

Bo Krogvig, seniorrådgivare Six Year Plan och tidigare politisk strateg och rådgivare (S), lyfte utredningsväsendets förfall och menade att friskolereformen som snickrades ihop på ett – två år omöjliggjorde en reflektion över risker. ATP-reformen togs däremot fram under en tioårsperiod.

– Att göra fort men fel är allvarligt. Jag har inget emot riskkapital men regelverken är dåliga. Självklart optimerar företagen efter de regler som finns, annat vore tjänstefel.

En lösning såg Bo Krogvig i att samla politik och vetenskap i lugnare rum. Konstruktiva kompromisser blir resultatet när politiken är som bäst.

Ulrica Schenström och Bo Krogvig

I den efterföljande diskussionen diskuterades upphandlingsregler vidare. Att förhindra korruption har tidigare varit den främsta målsättningen, men andra värden kanske är viktigare idag. Vem ska göra värderingarna? Samhället har ett starkt intresse för att en elev får ut det den ska i skolan, men individen bör ha mer att säga till om när det gäller äldreomsorg, sa Malin Appelgren. Bo Krogvig tyckte att val av hemtjänst inte är ett reellt val om du vill kunna duscha på morgonen, snarare är det ett lotteri. Anders Morin betonade att det är svårt att upphandla innovationer givet dagens upphandlingsregler. Mats Bergman tillade att kvaliteten inom välfärdssektorerna inte blivit sämre, den är densamma.

– Vinst är bra, men det viktiga är att du förlorar pengar om din verksamhet är dålig.